抑郁症为慢性精神疾病，药物治疗为主要治疗手段，但患者用药依从性差，生理、心理及社会因素复杂，导致抑郁症的症状反复，因此药物维持治疗尤其重要，抗抑郁药的使用在全球范围呈逐年增长趋势［1-3］。本研究中拟采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）为分析指标，探讨广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药的使用品种、销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）及药物利用指数（DUI）的变化趋势，为抗抑郁药的选择、临床合理应用及新药开发提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源
资料来源于广东地区151家医院2015年至2019年上报至广东省药学会医院用药信息网的购药数据。其中，三 级 医 院111家（73.51%），二 级 医 院38家（25.17%），一级医院2家（1.32%）；综合性医院132家（87.42%），专科医院19家（12.58%）。
1.2 方法
抗抑郁药分类方法：参照美国精神疾病学会（APA）2010年《抑郁症治疗实践指南》（第3版）对抗抑郁药进行分类，详见表1。
表1抗抑郁药分类?
分析方法：以DDD为主要指标，运用Excel 2007软件，对资料中抗抑郁药的主要品种、销售金额、DDDs、DDC及DUI进行统计，分析药物的使用情况和变化趋势。
各指标意义及计算方法：DDD由WHO官方网站解剖学治疗学及化学分类系统（ATC）确定，网站未收载的以《陈新谦新编药物学（第18版）》［4］规定的DDD为准。计算公式：DDDs=某药品的年消耗量/该药的DDD值；DDC=某药品的年消耗金额/该药的DDDs值；DUI（B/A）=某药品销售金额排序值（B）/该药DDDs排序值（A）。DDDs与药品临床使用频率呈正相关。DDC反映药品的总价格水平。DUI反映销售金额与DDDs的同步性，接近1为同步性良好，预示其经济效益与社会效益一致；小于1，表明该药品价格相对较高；大于1，表明该药品价格相对较低，患者易接受。
2 结果
2.1 总体使用趋势
结果见表2。5年间，抗抑郁药销售总金额年均增长率为11.50%，DDDs年均增长率为16.38%。
表2 2015年至2019年抗抑郁药使用情况?
2.2 销售金额、DDDs及构成比
结果见表3。5年间销售金额构成比，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）多接近60%；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（sSNRIs）多在20%左右，且均呈逐年增长趋势；其他类（氟哌噻吨美利曲辛）维持在10%～20%。褪黑素受体激动剂及5-羟色胺2C受体拮抗剂（MRS-5-HT2CRA）销售金额增长迅猛（年均增长率194.75%），至2019年占全部药品的3.95%，而三环类抗抑郁药（TCAs）类和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NaRIS）类的金额构成比不足0.4%。5年来，SSRIs使用人数逐年增长，DDDs构成比约为60%；sSNRIs的DDDs构成比约为15%，年均增长率18.31%；MRS-5-HT2CRA的DDDs增长最快（年均增长率207.40%）；其他类DDDs在2018年和2019年增长最快，构成比接近20%；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）、多巴胺再摄取抑制剂（DRIs）、5-羟色胺2A受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARIs）的DDDs逐年增长，构成比较稳定；而TCAs增长缓慢（年均增长率1.44%）。
表3 2015年至2019年各类抗抑郁药的销售金额及DDDs?
表4 2015年至2019年各种抗抑郁药销售金额及排序?
2.3 销售金额及排序
结果见表4。5年来销售金额总体排名居前列的有艾司西酞普兰、文拉法辛、舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀和度洛西汀；艾司西酞普兰2015年至2018年排名第一，2019年有所下降，年均增长率为6.11%；氟哌噻吨美利曲辛销售金额稳居前5名，至2019年升至第1；阿戈美拉汀和米那普仑销售金额增长迅猛，年均增长率分别为194.75%和143.26%；伏硫西汀2019年在广东地区开始使用，销售金额总体排名后5名的是阿米替林、氯米帕明、多塞平、马普替林和丙咪嗪，2017年后丙咪嗪为0，其他品种稳步增长。
表5 2015年至2019年各种抗抑郁药DDDs及排序?
2.4 DDDs及排序
结果见表5。DDDs排名前5的是舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉法辛；氟哌噻吨美利曲辛的DDDs一直位居前3名，2018年和2019年排名第1；阿戈美拉汀增长最快（年均增长率207.40%），米那普仑和米安色林的DDDs增长较快；传统抗抑郁药品种的DDDs排名靠后，增长非常缓慢。
2.5 DDC和DUI
结果见表6。总体来看，新型抗抑郁药的DDC逐年下降，而传统的抗抑郁药DDC有所增长；伏硫西汀（2019年起使用）和米那普仑DDC较高（均大于30元），其次为度洛西汀和阿戈美拉汀（DDC均在14元左右）；5年间，DDC降幅较大的有艾司西酞普兰和帕罗西汀，年均降幅分别为12.67%和11.70%。氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林和多塞平的DDC均在1.5元以下；2019年，DDC在4～5元的有曲唑酮、氟哌噻吨美利曲辛、舍曲林和氟伏沙明。DUI总体逐渐趋向于1，DUI较小的是艾司西酞普兰和文拉法辛，较大的是舍曲林、帕罗西汀和氟哌噻吨美利曲辛。
3 讨论
随着社会的快速发展，人民群众面临的压力不断增大，抑郁症患病率呈逐年上升趋势。本研究结果显示，广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药的销售总金额年均增长11.50%，DDDs年均增长16.38%，符合当前抑郁症的流行病学和抗抑郁药的使用趋势［5-7］。
传统抗抑郁药包括TCAs和单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）。MAOIs由于严重的不良反应和药物相互作用，目前很少应用于临床；TCAs因不良反应较多，如口干、视力模糊、直立性低血压、头昏、嗜睡等，临床应用受限，这类药物的销售金额和DDDs构成比较小，且逐年下降，其中，2017年以后151家医院已不再使用丙咪嗪。上述两类药已逐渐被新型抗抑郁药代替，多地调查结果显示，新型的抗抑郁药由于疗效好、不良反应少，患者依从性好，销售金额增长迅猛［8-10］，适用于抑郁、情绪紊乱、社交障碍、焦虑等，以及超药品说明书用药的睡眠障碍、躯体疼痛等情况［11］。王丽等［10］研究发现，2013年至2017年浙江地区抗抑郁药使用金额靠前的有奥氮平、喹硫平，但由于抗精神病药物治疗抑郁症时仅限治疗难治性抑郁症，属超药品说明书用药，故本研究中未纳入抗精神病药物治疗抑郁症的使用分析。
表6 2015年至2019年各种抗抑郁药的DDC和DUI?
SSRIs适用于各型抑郁症，疗效确切，不良反应较少，且半衰期长，1日1次给药，患者顺应性高，且价格合适，是目前应用最广泛的抗抑郁药。其中艾司西酞普兰的销售金额（2016年至2018年排名第1）和DDDs（年均增长21.50%）增长较快，其优势在于起效快（治疗1周即有显著疗效），且有效率和缓解率均优于西酞普兰。2016年至2018年舍曲林的DDDs排名居前列，主要是因为舍曲林临床疗效好，安全剂量高，可用于治疗老年及儿童抑郁症、强迫症，也可用于妊娠期抑郁症；在治疗剂量内不会抑制自身代谢，且剂量与浓度呈线性关系［12］；DDC仅5元左右，较其他SSRIs低，价格易被患者接受。帕罗西汀口服吸收完全，起效快，远期效果好，临床广泛用于治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑障碍等，还可用于经其他抑郁药治疗无效的难治性抑郁障碍［13］，本研究中，帕罗西汀的销售金额排名维持在第4～6名，而DDDs维持在第2～3名，DDC从5.79元降至3.52元（年均降幅11.70%），让更多抑郁症患者受益。氟西汀是首个上市的SSRIs药物，近5年在广东地区的使用量较稳定，销售金额和DDDs稳定在第6～8名，而浙江地区的11家医院［10］氟西汀的使用排名位列前茅，可能与临床医师的用药习惯有一定关系。西酞普兰、氟伏沙明的销售金额、DDDs逐年增长，DDC逐年下降，DUI相对稳定。伏硫西汀是2017年在中国上市的新型抗抑郁药，2019年在广东地区开始使用，其主要作用于5-羟色胺的多种受体、多巴胺和去甲肾上腺素等多种受体，安全性和耐受性良好［14］，但价格较贵。
sSNRIs主要品种有文拉法辛、度洛西汀和米那普仑，是5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE）受体双重抑制剂，抗抑郁疗效好，可改善患者的认知功能。文拉法辛是sSNRIs的代表药物，临床选择性高，广东地区近五年销售金额和DDDs均排名靠前，临床使用较广泛。度洛西汀疗效与文拉法辛及SSRIs相似，对伴有躯体和各类疼痛有独特疗效［15］，但其DDC较高，限制了临床应用，随着价格的下降，临床使用率稳步提升。米那普仑为新型的sSNRIs，抗抑郁效果好，作用强，文献报道其疗效和安全性与帕罗西汀、艾司西酞普兰相似［16-17］，2015年开始在广东地区使用，销售金额和DDDs增长迅猛。
氟哌噻吨美利曲辛用于治疗轻中度抑郁症、神经衰弱及各种伴有躯体疾病的抑郁障碍。本调查结果显示，氟哌噻吨美利曲辛的DDDs一直占据广东地区抗抑郁药的首位，销售金额排名前列，这与武汉、南京、浙江地区的调查结果一致［8-10］，这是因为其对轻中度的抑郁焦虑及伴躯体化的患者有良好疗效，在综合性医院的消化内科、神经内科等应用广泛；而在精神专科医院［18-19］，氟哌噻吨美利曲辛销售金额和DDDs排名居中，可能因为相应患者抑郁症状普遍较重，而该药治疗重症抑郁症时仅为二线用药。阿戈美拉汀是褪黑素MT1和MT2激动剂，其疗效与SSRIs和sSNRIs相当，而不良反应较少，患者依从性较好［20］。本研究结果显示，阿戈美拉汀近2年的销售金额和DDDs增长迅猛，年均增长率接近200%，临床前景好，医患认可度高。NaSSAs类米氮平和SARIs类曲唑酮，对伴有睡眠障碍的抑郁患者疗效好，DRIs类安非他酮治疗双相Ⅰ型障碍、动力不足及用于辅助戒烟有良好疗效，这些新型抗抑郁药在广东151家医院使用稳定增长，销售金额和DDDs排名稳定。
新型抗抑郁药DDC较高，说明价格较贵，最贵的是伏硫西汀，其次为米那普仑、度洛西汀和阿戈美拉汀；传统抗抑郁药价格较低。近年来，传统抗抑郁药因原料药价格上涨等原因，DDC略有上涨，而新型抗抑郁药受益于国家招标采购和广东省医药卫生体制综合改革的相关政策，日均费用逐年下降，患者受益更多。因此，政府应继续推进医药改革、降低药费，以取得更好的社会效益。
综上所述，广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药销售金额和DDDs呈逐年上升趋势，新型抗抑郁药逐渐替代传统抗抑郁药而占据主导地位，SSRIs和sSNRIs是目前临床的首选。临床医师应根据患者个体差异、药物的作用机制、药代动力学和经济学等因素选择具有良好疗效和较低不良反应的药物，为患者提供个体化给药方案，提高合理用药水平。
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抑郁症为慢性精神疾病，药物治疗为主要治疗手段，但患者用药依从性差，生理、心理及社会因素复杂，导致抑郁症的症状反复，因此药物维持治疗尤其重要，抗抑郁药的使用在全球范围呈逐年增长趋势［1-3］。本研究中拟采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）为分析指标，探讨广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药的使用品种、销售金额、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）及药物利用指数（DUI）的变化趋势，为抗抑郁药的选择、临床合理应用及新药开发提供参考。1 资料与方法1.1 资料来源资料来源于广东地区151家医院2015年至2019年上报至广东省药学会医院用药信息网的购药数据。其中，三 级 医 院111家（73.51%），二 级 医 院38家（25.17%），一级医院2家（1.32%）；综合性医院132家（87.42%），专科医院19家（12.58%）。1.2 方法抗抑郁药分类方法：参照美国精神疾病学会（APA）2010年《抑郁症治疗实践指南》（第3版）对抗抑郁药进行分类，详见表1。表1抗抑郁药分类?分析方法：以DDD为主要指标，运用Excel 2007软件，对资料中抗抑郁药的主要品种、销售金额、DDDs、DDC及DUI进行统计，分析药物的使用情况和变化趋势。各指标意义及计算方法：DDD由WHO官方网站解剖学治疗学及化学分类系统（ATC）确定，网站未收载的以《陈新谦新编药物学（第18版）》［4］规定的DDD为准。计算公式：DDDs=某药品的年消耗量/该药的DDD值；DDC=某药品的年消耗金额/该药的DDDs值；DUI（B/A）=某药品销售金额排序值（B）/该药DDDs排序值（A）。DDDs与药品临床使用频率呈正相关。DDC反映药品的总价格水平。DUI反映销售金额与DDDs的同步性，接近1为同步性良好，预示其经济效益与社会效益一致；小于1，表明该药品价格相对较高；大于1，表明该药品价格相对较低，患者易接受。2 结果2.1 总体使用趋势结果见表2。5年间，抗抑郁药销售总金额年均增长率为11.50%，DDDs年均增长率为16.38%。表2 2015年至2019年抗抑郁药使用情况?2.2 销售金额、DDDs及构成比结果见表3。5年间销售金额构成比，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）多接近60%；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（sSNRIs）多在20%左右，且均呈逐年增长趋势；其他类（氟哌噻吨美利曲辛）维持在10%～20%。褪黑素受体激动剂及5-羟色胺2C受体拮抗剂（MRS-5-HT2CRA）销售金额增长迅猛（年均增长率194.75%），至2019年占全部药品的3.95%，而三环类抗抑郁药（TCAs）类和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NaRIS）类的金额构成比不足0.4%。5年来，SSRIs使用人数逐年增长，DDDs构成比约为60%；sSNRIs的DDDs构成比约为15%，年均增长率18.31%；MRS-5-HT2CRA的DDDs增长最快（年均增长率207.40%）；其他类DDDs在2018年和2019年增长最快，构成比接近20%；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）、多巴胺再摄取抑制剂（DRIs）、5-羟色胺2A受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARIs）的DDDs逐年增长，构成比较稳定；而TCAs增长缓慢（年均增长率1.44%）。表3 2015年至2019年各类抗抑郁药的销售金额及DDDs?表4 2015年至2019年各种抗抑郁药销售金额及排序?2.3 销售金额及排序结果见表4。5年来销售金额总体排名居前列的有艾司西酞普兰、文拉法辛、舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀和度洛西汀；艾司西酞普兰2015年至2018年排名第一，2019年有所下降，年均增长率为6.11%；氟哌噻吨美利曲辛销售金额稳居前5名，至2019年升至第1；阿戈美拉汀和米那普仑销售金额增长迅猛，年均增长率分别为194.75%和143.26%；伏硫西汀2019年在广东地区开始使用，销售金额总体排名后5名的是阿米替林、氯米帕明、多塞平、马普替林和丙咪嗪，2017年后丙咪嗪为0，其他品种稳步增长。表5 2015年至2019年各种抗抑郁药DDDs及排序?2.4 DDDs及排序结果见表5。DDDs排名前5的是舍曲林、氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰和文拉法辛；氟哌噻吨美利曲辛的DDDs一直位居前3名，2018年和2019年排名第1；阿戈美拉汀增长最快（年均增长率207.40%），米那普仑和米安色林的DDDs增长较快；传统抗抑郁药品种的DDDs排名靠后，增长非常缓慢。2.5 DDC和DUI结果见表6。总体来看，新型抗抑郁药的DDC逐年下降，而传统的抗抑郁药DDC有所增长；伏硫西汀（2019年起使用）和米那普仑DDC较高（均大于30元），其次为度洛西汀和阿戈美拉汀（DDC均在14元左右）；5年间，DDC降幅较大的有艾司西酞普兰和帕罗西汀，年均降幅分别为12.67%和11.70%。氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林和多塞平的DDC均在1.5元以下；2019年，DDC在4～5元的有曲唑酮、氟哌噻吨美利曲辛、舍曲林和氟伏沙明。DUI总体逐渐趋向于1，DUI较小的是艾司西酞普兰和文拉法辛，较大的是舍曲林、帕罗西汀和氟哌噻吨美利曲辛。3 讨论随着社会的快速发展，人民群众面临的压力不断增大，抑郁症患病率呈逐年上升趋势。本研究结果显示，广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药的销售总金额年均增长11.50%，DDDs年均增长16.38%，符合当前抑郁症的流行病学和抗抑郁药的使用趋势［5-7］。传统抗抑郁药包括TCAs和单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）。MAOIs由于严重的不良反应和药物相互作用，目前很少应用于临床；TCAs因不良反应较多，如口干、视力模糊、直立性低血压、头昏、嗜睡等，临床应用受限，这类药物的销售金额和DDDs构成比较小，且逐年下降，其中，2017年以后151家医院已不再使用丙咪嗪。上述两类药已逐渐被新型抗抑郁药代替，多地调查结果显示，新型的抗抑郁药由于疗效好、不良反应少，患者依从性好，销售金额增长迅猛［8-10］，适用于抑郁、情绪紊乱、社交障碍、焦虑等，以及超药品说明书用药的睡眠障碍、躯体疼痛等情况［11］。王丽等［10］研究发现，2013年至2017年浙江地区抗抑郁药使用金额靠前的有奥氮平、喹硫平，但由于抗精神病药物治疗抑郁症时仅限治疗难治性抑郁症，属超药品说明书用药，故本研究中未纳入抗精神病药物治疗抑郁症的使用分析。表6 2015年至2019年各种抗抑郁药的DDC和DUI?SSRIs适用于各型抑郁症，疗效确切，不良反应较少，且半衰期长，1日1次给药，患者顺应性高，且价格合适，是目前应用最广泛的抗抑郁药。其中艾司西酞普兰的销售金额（2016年至2018年排名第1）和DDDs（年均增长21.50%）增长较快，其优势在于起效快（治疗1周即有显著疗效），且有效率和缓解率均优于西酞普兰。2016年至2018年舍曲林的DDDs排名居前列，主要是因为舍曲林临床疗效好，安全剂量高，可用于治疗老年及儿童抑郁症、强迫症，也可用于妊娠期抑郁症；在治疗剂量内不会抑制自身代谢，且剂量与浓度呈线性关系［12］；DDC仅5元左右，较其他SSRIs低，价格易被患者接受。帕罗西汀口服吸收完全，起效快，远期效果好，临床广泛用于治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑障碍等，还可用于经其他抑郁药治疗无效的难治性抑郁障碍［13］，本研究中，帕罗西汀的销售金额排名维持在第4～6名，而DDDs维持在第2～3名，DDC从5.79元降至3.52元（年均降幅11.70%），让更多抑郁症患者受益。氟西汀是首个上市的SSRIs药物，近5年在广东地区的使用量较稳定，销售金额和DDDs稳定在第6～8名，而浙江地区的11家医院［10］氟西汀的使用排名位列前茅，可能与临床医师的用药习惯有一定关系。西酞普兰、氟伏沙明的销售金额、DDDs逐年增长，DDC逐年下降，DUI相对稳定。伏硫西汀是2017年在中国上市的新型抗抑郁药，2019年在广东地区开始使用，其主要作用于5-羟色胺的多种受体、多巴胺和去甲肾上腺素等多种受体，安全性和耐受性良好［14］，但价格较贵。sSNRIs主要品种有文拉法辛、度洛西汀和米那普仑，是5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE）受体双重抑制剂，抗抑郁疗效好，可改善患者的认知功能。文拉法辛是sSNRIs的代表药物，临床选择性高，广东地区近五年销售金额和DDDs均排名靠前，临床使用较广泛。度洛西汀疗效与文拉法辛及SSRIs相似，对伴有躯体和各类疼痛有独特疗效［15］，但其DDC较高，限制了临床应用，随着价格的下降，临床使用率稳步提升。米那普仑为新型的sSNRIs，抗抑郁效果好，作用强，文献报道其疗效和安全性与帕罗西汀、艾司西酞普兰相似［16-17］，2015年开始在广东地区使用，销售金额和DDDs增长迅猛。氟哌噻吨美利曲辛用于治疗轻中度抑郁症、神经衰弱及各种伴有躯体疾病的抑郁障碍。本调查结果显示，氟哌噻吨美利曲辛的DDDs一直占据广东地区抗抑郁药的首位，销售金额排名前列，这与武汉、南京、浙江地区的调查结果一致［8-10］，这是因为其对轻中度的抑郁焦虑及伴躯体化的患者有良好疗效，在综合性医院的消化内科、神经内科等应用广泛；而在精神专科医院［18-19］，氟哌噻吨美利曲辛销售金额和DDDs排名居中，可能因为相应患者抑郁症状普遍较重，而该药治疗重症抑郁症时仅为二线用药。阿戈美拉汀是褪黑素MT1和MT2激动剂，其疗效与SSRIs和sSNRIs相当，而不良反应较少，患者依从性较好［20］。本研究结果显示，阿戈美拉汀近2年的销售金额和DDDs增长迅猛，年均增长率接近200%，临床前景好，医患认可度高。NaSSAs类米氮平和SARIs类曲唑酮，对伴有睡眠障碍的抑郁患者疗效好，DRIs类安非他酮治疗双相Ⅰ型障碍、动力不足及用于辅助戒烟有良好疗效，这些新型抗抑郁药在广东151家医院使用稳定增长，销售金额和DDDs排名稳定。新型抗抑郁药DDC较高，说明价格较贵，最贵的是伏硫西汀，其次为米那普仑、度洛西汀和阿戈美拉汀；传统抗抑郁药价格较低。近年来，传统抗抑郁药因原料药价格上涨等原因，DDC略有上涨，而新型抗抑郁药受益于国家招标采购和广东省医药卫生体制综合改革的相关政策，日均费用逐年下降，患者受益更多。因此，政府应继续推进医药改革、降低药费，以取得更好的社会效益。综上所述，广东地区151家医院2015年至2019年抗抑郁药销售金额和DDDs呈逐年上升趋势，新型抗抑郁药逐渐替代传统抗抑郁药而占据主导地位，SSRIs和sSNRIs是目前临床的首选。临床医师应根据患者个体差异、药物的作用机制、药代动力学和经济学等因素选择具有良好疗效和较低不良反应的药物，为患者提供个体化给药方案，提高合理用药水平。参考文献：［1］ELJAMEL MS.Ablative neurosurgery for mental disorders：is there still a role in the 21st century?A perso
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文章来源：广东林业科技 网址: http://gdlykj.400nongye.com/lunwen/itemid-5530.shtml
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